PLANOS: BRADESCO SAÚDE

SPG de 5 a 49 segurados

Top Compulsório

 

Tipo de Segmentação: Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia

 

COBERTURAS DO SEGURO

 

Cobertura Ambulatorial

 

A seguradora indenizará as despesas realizadas com consultas médicas, exames e terapias, bem como as decorrentes de cirurgias ambulatoriais que não necessitem de internação hospitalar.

 

Consultas Médicas

 

A seguradora indenizará as despesas provenientes de consultas médicas prestadas por
clínicos ou especialistas legalmente habilitados.

 

Exames Clínicos e Laboratoriais

 

A seguradora indenizará as despesas com os seguintes exames, quando realizados por indicação médica:

 

a) análises clínicas;
b) anatomopatológica;
c) radiologia;
d) eletrocardiografia;
e) eletroencefalografia simples;
f) ultra-sonografia;
g) endoscopias em geral;
h) outros exames constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, previsto na regulamentação editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e suas atualizações.

 

Terapias

 

A seguradora indenizará as seguintes despesas, quando realizadas por indicação médica:

a) fisioterapia por acidente ou por doença;
b) quimioterapia ambulatorial;
c) radioterapia;
d) litotripsia;
e) hemodiálise e diálise peritoneal;
f) hemoterapia ambulatorial; e
g) nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, limitados a 6 (seis) sessões cada,
realizada em período menor do que 12 (doze) meses da inclusão do segurado nesta apólice;
h) psicoterapia, limitada a 12 (doze) sessões, realizada em período menor do que 12 (doze) meses as inclusão do segurado nesta apólice;
i) demais terapias integrantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previsto na regulamentação editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vigente na data do evento.

 

Para a realização de terapias na Rede Referenciada, deverá ser solicitada prévia autorização à seguradora. As despesas referentes aos materiais e medicamentos utilizados durante o
atendimento ambulatorial serão reembolsadas pela seguradora que, a seu critério, também poderá fornecê-los aos médicos ou estabelecimentos médico-hospitalares, diretamente ou através de empresas especializadas.

 

Psiquiatria

 

A seguradora indenizará as despesas realizadas com o tratamento ambulatorial de todos os transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, 10ª Revisão (CID 10). No tratamento de transtornos psiquiátricos a cobertura ambulatorial sem internação garantirá:

a) atendimento de emergência ao segurado, em situações que impliquem risco de vida ou de lesão irreparável para ele ou para terceiros, incluídas as representadas por tentativas de suicídio ou auto-agressão;
b) psicoterapia de crise, entendida como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área de saúde mental, iniciada logo após o atendimento de emergência descrito na alínea anterior, com duração máxima de 12 (doze) semanas, limitada a cobertura a 12 (doze) sessões por ano de vigência do seguro;
c) tratamento básico, assim entendido aquele prestado pelo médico assistente, ou sob sua orientação, com número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico e outros procedimentos ambulatoriais.

Terão cobertura os atendimentos clínicos ambulatoriais decorrentes de transtornos psiquiátricos, inclusive os procedimentos médicos necessários ao atendimento de lesões auto-infligidas.

 

Cobertura Hospitalar

 

A seguradora indenizará ao segurado as despesas médico-hospitalares cobertas, sem limitação de prazo de internação, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, inclusive em unidade ou centro de terapia intensiva ou similar, a critério do médico assistente, nas seguintes eventualidades:

a) internações clínicas e cirúrgicas;
b) internações decorrentes de emergências ou urgências,
c) atendimentos obstétricos que se relacionem à gestação, partos normais, cesarianas e complicações no processo gestacional, bem como abortos determinados exclusivamente em razão de risco de vida da parturiente, desde que observados os princípios da deontologia médica, além de despesas com berçário;
d) pequenas intervenções cirúrgicas em ambulatório ou clínica;
e) transplantes e implantes, inclusive os autólogos, definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde;
f) cirurgias restauradoras de funções e a cirurgia plástica que não tenha finalidade estética, exceto a dermolipectomia abdominal em conseqüência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago e a reconstrutiva de mama, utilizando os meios e técnicas necessárias para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;
g) cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais e a necessária estrutura hospitalar exclusivamente por imperativo clínico, imposto em função das necessidades dos pacientes;
h) demais tratamentos constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

 

Cobertura nas Urgências, Emergências e durante a Cobertura Parcial
Temporária

 

Estarão cobertos os atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta, ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.

 

Se o segurado estiver cumprindo carência ou estiver submetido à Cobertura Parcial Temporária, terá cobertura para urgência e emergência, observando-se, porém, os limites previstos no item 3.4.

 

O atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal estará garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do seguro.
Nos casos de urgência e emergência, enquanto não emitida a apólice contratada no prazo máximo de 30 (trinta) dias do início de vigência deste seguro, fica garantido o atendimento ao segurado mediante contato deste, ou de seu representante, com a seguradora, por telefone ou qualquer outro meio disponível.

 

Para a caracterização da urgência e da emergência, a seguradora exigirá a apresentação de documentos ou relatórios médicos e de exames que as comprovem.

 

Cobertura Durante o Período de Carência ou de Cobertura Parcial Temporária:

 

A cobertura ambulatorial para urgência e emergência ficará limitada até as primeiras 12 (doze) horas de atendimento, nos seguintes casos:

 

a) emergências ocorridas durante o período de carência;
b) urgências e emergências quando se referirem ao processo gestacional, durante o período de carência;
c) urgências e emergências para doença ou lesão durante o período de Cobertura Parcial Temporária, conforme definido nas Condições Gerais. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgências e emergências, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do segurado, não cabendo qualquer ônus à seguradora.

 

PRAZOS DE CARÊNCIA

 

As coberturas garantidas por este seguro somente terão efeito após decorridos os seguintes períodos de carência, contados a partir do início de vigência da apólice:

a) 15 (quinze) dias para consultas médicas e exames complementares, relacionados nas alíneas “a” até “g” do subitem 3.2.2;
b) 90 (noventa) dias para fisioterapia, exceto nos casos de acidente pessoal;
c) 180 (cento e oitenta) dias para exames e terapias, exceto as previstas nas alíneas “b” e “e” deste item que necessitem de autorização prévia, conforme disposto no subitem 3.2.2.1;
d) 180 (cento e oitenta) dias para cirurgias em geral e internações clínicas, com exceção do disposto nas alíneas “f”, “g”, “h” e “i” deste item;
e) 180 (cento e oitenta) dias para hemodiálise e diálise peritoneal, radioterapia e quimioterapia;
f) 180 (cento e oitenta) dias para transplantes e implantes de qualquer natureza, cirurgias neoplásicas malignas e as seguintes doenças crônicas: diabetes, insuficiência renal, doença pulmonar obstrutiva crônica, cirrose hepática e doenças neurológicas;
g) 180 (cento e oitenta) dias para cirurgias cardíacas, vasculares e neurológicas (inclusive hérnia de disco intervertebral);
h) 180 (cento e oitenta) dias para doenças infecto-contagiosas (inclusive Aids);
i) 300 (trezentos) dias para parto a termo.

Ainda em relação aos prazos de carência, fica assegurada:

a) cobertura, nos termos destas Condições Gerais, ao recém-nascido de parto coberto, filho natural ou adotivo do segurado titular, ou de seu dependente no seguro, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, sem que caiba qualquer alegação de preexistência de doença ou lesão;
b) inclusão do recém-nascido, filho natural ou adotivo do segurado titular, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, de cobertura parcial temporária ou agravo, desde que essa inclusão na apólice ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou da adoção;
c) inclusão na apólice de filho adotivo do segurado titular, menor de 12 (doze) anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo segurado adotante.

 

PADRÕES DE SEGURO

 

Quando do preenchimento e assinatura da proposta de seguro, a pessoa jurídica que pretende contratar seguro optará por um ou mais dos seguintes padrões, devendo a sua opção constar dessa proposta, conforme acordado entre as partes:

•SPG Top Nacional;
•SPG Top Nacional Plus; e
c) da Rede Referenciada de médicos, hospitais e serviços colocada à disposição do
segurado, de acordo com a Cláusula 9; e
SPG Top Nacional Enfermaria, que garante:
a) tipo de acomodação enfermaria;
b) reembolso de honorários e serviços médicos limitado à THSM, com o coeficiente 1
(um) aplicável aos honorários e aos serviços médicos;

c) Rede Referenciada Nacional .. SPG Top Nacional Quarto, que garante:
a) tipo de acomodação quarto individual;
c) Rede Referenciada Nacional, e aos serviços hospitalares.

. SPG Top Nacional Plus 4 que garante:
a) tipo de acomodação quarto individual;
b) reembolso de honorários e serviços limitado à THSM, com o coeficiente 4 (quatro)
aplicável aos honorários e aos serviços médicos;
c) Rede Referenciada Nacional Plus, conforme definido no item 9.5; e
d) reembolso de despesas hospitalares ocorridas no Brasil limitado à TSH, com o
coeficiente 1,4 (um vírgula quatro) aplicável aos serviços hospitalares; quando
ocorridas no exterior, limitado aos custos médios praticados pelos hospitais de melhor
nível no Brasil.

 

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